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普通外科

消化道多處梗阻怎么辦?支架置入顯身手!

作者:佚名 來源:陽煤總醫院消化內鏡 日期:2019-02-24
導讀

         俗話說:民以食為天!可見食物對人類生命健康的重要性,人類對食物的消化和吸收都離不開消化道,所以消化道結構和功能的正常與否直接影響人的身體健康。 臨床上經常遇到消化道梗阻的患者,這些患者由于消化道堵塞,導致營養物質無法消化吸收,還會出現嚴重的水電解質失衡,如果不及時處理,會危及生命。 消化道梗阻見于各種消化道疾病,比如惡性腫瘤、腹部手術后粘連、潰瘍病、炎癥性腸病等等,臨床上最常見的就是腫瘤導致的梗

關鍵字:  消化道 |  | 梗阻 |  | 支架 |  |  

        俗話說:民以食為天!可見食物對人類生命健康的重要性,人類對食物的消化和吸收都離不開消化道,所以消化道結構和功能的正常與否直接影響人的身體健康。

        臨床上經常遇到消化道梗阻的患者,這些患者由于消化道“堵塞”,導致營養物質無法消化吸收,還會出現嚴重的水電解質失衡,如果不及時處理,會危及生命。

        消化道梗阻見于各種消化道疾病,比如惡性腫瘤、腹部手術后粘連、潰瘍病、炎癥性腸病等等,臨床上最常見的就是腫瘤導致的梗阻。手術切除病灶是治療消化道梗阻的有效方法,而對于晚期惡性腫瘤合并消化道梗阻患者,支架置入是姑息治療的理想選擇。置入消化道支架可以有效緩解梗阻,改善患者營養狀況,糾正水電解質失衡,恢復患者消化道機能,保障營養物質的消化吸收。對于已經失去手術機會的梗阻患者,消化道支架置入可能就是唯一的選擇。

        下面就列舉兩例消化道惡性腫瘤合并梗阻患者的治療經過,闡述消化道支架在梗阻性疾病治療中的作用。

        01

        胃流出道梗阻

        ■ 先來看看發病情況

        患者2012年7月因“腹痛”就診于北京某醫院,行胃癌根治術。術后病理示:腺癌II級,浸潤胃壁深肌層,切緣陰性。淋巴結轉移性癌:小彎0/5,大彎3/27,1組0/2。

        術后腹痛癥狀消失,后行奧沙利鉑+卡培他濱化療6周期。2015年12月吻合口復發,再次術后治療,術后放療25次,紫杉醇+替吉奧化療6周期。2017年9月發現橫結腸腫物,行結腸部分切除術,術后免疫組化考慮胃來源,術后口服中藥治療。2018年1月發現癌胚抗原進行性升高,PET-CT:原結腸手術區代謝異常升高,考慮轉移,新發現肝轉移,吻合口復發不除外。予奧沙利鉑+替吉奧化療4周期,過程順利。

        到此為止,患者已經接受了3次大的腹部手術,并接受了放化療。但是,疾病仍然進展。2018年6月下旬患者出現惡心、嘔吐,腹痛、腹脹,不能進食,X線腹部平片及腹部CT檢查提示腸梗阻合并感染(見圖1、圖2),給予抗炎對癥治療效果差。結腸鏡檢查見橫結腸占位伴梗阻(圖3)。患者腹痛腹脹進行性加重,出現高熱、血壓下降等感染性休克癥狀。患者已經無法耐受再次開腹手術!

        圖1 腹部X線平片見擴張的腸管和氣液平——典型的腸梗阻

        圖2 腹部CT可見擴張的腸管和氣液平

        圖3 結腸鏡檢查發現橫結腸占位伴梗阻

        ■ 治療過程如何?

        2018年7月初行結腸支架置入術(圖4、圖5、圖6)。

        圖4 結腸支架置入術

        圖5 結腸支架置入術

        圖6 X線腹部平片見結腸支架就位良好,腸梗阻消失

        術后嘔吐、腹痛、腹脹、發熱等癥狀消失,患者能進半流食,出院回家靜養。本以為可以消停一段時間了,但是……

        2018年8月底,患者再次出現惡心、嘔吐癥狀。無明顯的腹痛癥狀,無發熱。上消化道碘油造影見近端小腸擴張,造影劑通過受阻(圖7、圖8)。

        圖7 上消化道造影見近端小腸局部明顯擴張

        圖8 消化道造影見擴張的小腸段遠端有局限的狹窄,造影劑通過不暢

        胃鏡檢查:反流性食管炎,胃內液體潴留,吻合口前區黏膜下隆起——考慮轉移灶壓迫,近端小腸梗阻(圖9、圖10、圖11、圖12、圖13)。根據消化道造影及內鏡檢查結果,考慮梗阻部位在近端小腸,吻合口前區雖有較大的隆起灶,但是內鏡通過可,暫不處理。

        圖9 胃鏡檢查見反流性食管炎

        圖10 胃鏡檢查見大量胃液殘留

        圖11 胃鏡檢查見胃流出道前區隆起灶,考慮胃壁外壓病灶

        圖12 胃鏡檢查見近端小腸梗阻

        圖13 胃鏡檢查見近端小腸梗阻

        征得患者同意后,于2018年8月31日行內鏡下腸道(小腸)支架置入術。術后梗阻癥狀緩解,患者可以進流食(圖14、圖15)。

        圖14 上消化道造影見近端小腸支架置入術后,小腸擴張征象消失

        圖15 上消化道造影見造影劑通過小腸支架順暢

        術后患者進流食尚可,惡性、嘔吐較前明顯減輕,好轉出院。到此,患者已經放置兩個腸道支架了,但是還沒有結束。

        2018年9月底,患者惡心、嘔吐癥狀再次加重,嘔吐物為胃內容物,不能進食水,伴反酸、燒心,為進一步治療來診。X線腹部平片未見腸梗阻。上消化道造影檢查見胃排空障礙,結合之前的內鏡檢查結果,考慮胃流出道梗阻(圖16)。

        圖16 上消化道造影見胃排空障礙,流出道狹窄

        對患者來說,目前營養支持方法有:

        1. 放置胃流出道支架;

        2. 留置三腔鼻腸管,兼顧腸內營養和吸引胃液;

        3. 完全腸外營養。

        跟患者充分溝通,分別講述了幾種方法的利弊。由于患者腫瘤已經多處轉移,全身狀況較差,預計生存期短,因此建議患者選擇第2種方案,即放置三腔鼻腸管。三腔鼻腸管留置時間長,營養管不易堵塞,可以滿足患者的營養和減壓要求,而且費用相對較低,是首選治療辦法。

        但是,患者出于美觀和舒適度的考慮,堅決要求放置腸道支架(胃流出道支架)。于是,在2018-9-30為患者放置了胃流出道支架。術中見胃內有大量胃液潴留,吻合口前區狹窄,前壁腫物隆起,內鏡通過困難。證明術前判斷是正確的。術后第二天,上消化道碘油造影見胃排空較前加快,支架位置良好,造影劑通過支架順暢(圖17)。

        圖17 上消化道造影見胃流出道支架置入術后胃排空加快,支架通暢

        患者惡心、嘔吐癥狀明顯減輕,加用甲氧氯普胺注射止吐,并口服乳果糖通便治療,患者惡心、嘔吐癥狀完全消失。

        02

        結腸脾曲梗阻

        ■ 患者發病情況

        患者于2018年5月因吞咽不暢、嘔血行胃鏡檢查,診斷賁門-胃底癌。2018年5月3日在全麻下行賁門胃底癌根治術,術中所見:腫瘤位于賁門、胃體小彎及胃底部,侵及全層,部分膈肌受侵。賁門區、胃左動脈旁有腫大淋巴結,腹水征陰性,肝臟及胰腺未發現轉移灶。食管下端受侵,呈全周型。

        術后病檢:賁門、胃底腺癌II-III級,腫物侵及全層,脈管內可見癌栓,神經組織受侵;上、下切緣陰性;淋巴結可見癌轉移:小彎側淋巴結7/12,下肺韌帶淋巴結0/5;大彎側軟組織均未見癌浸潤。免疫組化:AK1/AK3(+)、Her-2(灶性弱+)、CD34(+)、D2-40(+)、NSE(神經組織+)、Ki67(約15%+),結合免疫組化結果,符合腺癌II-III級,脈管內可見癌栓,神經組織受侵。

        術后恢復可,行輔助化療6周期,具體用藥不詳。2018年12月18日,患者口服卡培他濱化療過程中出現惡心、嘔吐,伴腹部疼痛,停止排氣、排便。行胃鏡示:胃大部術后,反流性食管炎,吻合口炎,胃潴留,慢性糜爛性胃炎。上消化道造影示:十二指腸水平部梗阻(圖18)。

        圖18 上消化道造影見十二指腸水平部梗阻

        給予胃腸減壓、營養支持后,患者癥狀無明顯好轉。每天胃腸減壓量約500毫升。患者腹部疼痛加重,陣發性,尤以平臥位為重,影響入睡,為行進一步診治入住我科。患者自病情加重以來,近1月體重減輕20kg。

        ■ 治療經過如何呢?

        2019年1月8日行腸道(十二指腸)支架置入術。術中內鏡見十二指腸水平部充血、水腫、狹窄,未見腫塊。術后X線平片見支架位置良好(圖19),上消化道造影顯示造影劑通過支架順暢(圖20)。

        圖19 腹部X線平片見十二指腸支架就位良好,橫結腸擴張

        圖20 上消化道造影見造影劑通過十二指腸支架順暢

        但是患者仍有惡心、嘔吐癥狀,嘔吐少量胃液。重新進行全消化道造影,又發現了新的問題:結腸脾曲梗阻!(圖21、圖22)

        圖21 X線平片見橫結腸擴張

        圖22 消化道造影見腸梗阻--多發的氣液平

        征得患者及家屬同意后,于2019-1-10為患者放置結腸支架。術中結腸鏡見結腸脾曲充血水腫,內鏡無法通過。未見明確的腫物。結腸支架放置過程順利,術后復查X線平片,見擴張的結腸回縮,造影劑通過了結腸脾曲(圖23)。

        圖23 兩支架就位良好,腸梗阻緩解,擴張的橫結腸回縮,造影劑通過結腸脾曲

        術后患者腹脹消失,腹痛癥狀減輕,可以自行排氣,能進食流質飲食。

        上述兩例患者診治體會

        上面介紹的兩例患者,都是腹部惡性腫瘤手術后腹腔多發轉移合并消化道多段梗阻的患者。患者已經失去再次手術機會,消化道梗阻給治療帶來了很大的挑戰。消化道梗阻的不良后果包括營養吸收障礙、水電解質失衡以及繼發感染等。

        這類患者營養支持治療的方法和途徑選擇比較困難。全胃腸外營養是可以解決患者營養問題的,但是存在費用高、并發癥多(感染、代謝紊亂、水電解質失衡等)等不足。而且,患者的胃腸道功能并沒有完全喪失!因此,腸內營養是患者的最佳選擇,而開通胃腸道是首先需要解決的問題。解決水電解質失衡,只有消化道支架置入是最合理的方法。

        這種情況下,消化道支架就是最佳選擇。消化道支架置入技術已經比較成熟,難點在于對梗阻部位和梗阻性質的判斷,并且腹部手術后腹腔粘連患者內鏡不容易到達預定部位。而內鏡下放置支架治療的風險(主要是穿孔)則成倍增加。還有,腹部惡性腫瘤腹腔轉移患者會出現消化道多段梗阻和反復梗阻,給后續治療帶來困難。這時,與患者及家屬充分溝通就顯得尤為重要!

        通過我們細致的努力,為這兩位患者完成了多枚關鍵部位支架的放置,成功為患者解除了消化道梗阻,保障了營養道路的暢通。為改善患者生活質量、延長患者生存期做了有益的工作。

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