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重癥醫學

JAMA N:CTA點征陽性ICH無法從強化降壓治療中獲益

作者:楊中華 來源:腦血管病及重癥文獻導讀 日期:2017-09-13
導讀

         腦出血是一種致死性卒中類型,30天死亡率大約為40%,大部分幸存者遺留嚴重殘疾。基線腦出血體積是不良預后的最重要危險因素,高達1/3的腦出血血腫體積會擴大。鑒于非常常見并且和不良預后有關,血腫擴大是急性腦出血治療的靶點。應該對血腫擴大風險進行分層管理,這樣防止血腫擴大的治療方案才能夠發揮最大作用。在一些單中心和1項多中心研究中發現CTA點征和血腫擴大有關,臨床實踐中常把CTA點征作為血腫擴大風險分層管理的工具。

        腦出血是一種致死性卒中類型,30天死亡率大約為40%,大部分幸存者遺留嚴重殘疾。基線腦出血體積是不良預后的最重要危險因素,高達1/3的腦出血血腫體積會擴大。鑒于非常常見并且和不良預后有關,血腫擴大是急性腦出血治療的靶點。應該對血腫擴大風險進行分層管理,這樣防止血腫擴大的治療方案才能夠發揮最大作用。在一些單中心和1項多中心研究中發現CTA點征和血腫擴大有關,臨床實踐中常把CTA點征作為血腫擴大風險分層管理的工具。然而,不同的報道對點征的定義不同,比如點征密度、大小、形態學特征以及CTA窗等存在差異。據我們所知,從來沒有對各種點征的定義進行比較過,僅1個點征定義被多中心研究確認過。

        ATACH-II研究是腦出血降壓治療的RCT臨床試驗,對比了強化降壓(目標血壓<140 mmHg)和標準降壓(目標血壓<180 mmHg)療效。在ATACH-II試驗中,符合納入標準的患者如果進行了CTA檢查,就被納入到SCORE-IT試驗中。2017年8月來自馬薩諸塞州總醫院的Andrea Morotti等在JAMA Neurology上公布了SCORE-IT試驗結果,研究者目的在于驗乞以下假說:在點征陽性的患者中,強化降壓將能夠防止血腫擴大,改善患者預后;沒有點征的患者將不能從強化降壓中獲益。同時,他們還比較了兩種最常用的點征定義與血腫擴大和不良預后的關系。

        SCORE-IT為預先計劃前瞻性觀察性研究,納入的患者為連續原發性腦出血的患者,并且發作后8h內進行過CTA檢查。共納入了133例患者,其中53例(39.8%)點征陽性。在123例數據完整的患者中,24例(19.5%)發生了血腫擴大。點征與血腫擴大相關的敏感性為0.54 (95%CI, 0.34-0.74),特異性為0.63 (95%CI, 0.53-0.72)。調整混淆因素后,在點征陽性的患者中未發現強化降壓治療與血腫擴大顯著降低之間的關系,也未發現強化降壓治療與改善預后之間的關系。

        最終作者認為在這個研究中點征對血腫擴大的預測能力低于以前的單中心研究。沒有證據顯示點征陽性的腦出血患者能夠從強化降壓治療中獲益。

        作者對這個結果做出了如下解釋:1.降壓治療并不能防止血腫擴大,因此血腫擴大的預測因素可能無助于指導治療;2.降壓治療能夠防止血腫擴大,但是采用CTA點征作為識別最可能獲益患者也許是不可靠的;3.CTA點征雖然具有這個能力,但是我們的研究未能發現這個作用。

        Jimmy V. Berthaud等對該研究進行了述評,該研究之所以未發現點征陽性者能夠從強化降壓中獲益,他是這么認為的:本研究患者太年輕,血腫體積太小。也就是說老年患者,血腫較大的點征陽性者更容易從強化降壓治療中獲益。另外,他還認為縮短發病到CTA的時間,積極降壓治療的獲益可能最大。

        文獻出處:

        Intensive Blood Pressure Reduction and Spot Sign in Intracerebral Hemorrhage: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.

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