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麻醉

術中液體治療的臨床研究進展

作者:李上瑩瑩、涂生芬 來源:國際麻醉學與復蘇雜志 日期:2017-05-31
導讀

         越來越多的臨床證據表明術中液體治療不僅能夠維持患者術中循環穩定,也能夠為術后恢復帶來積極的作用。因此,術中液體治療在外科手術及麻醉過程中具有十分重要的地位。液體治療始于19世紀30年代,傳統的觀點認為:術中應進行開放性液體治療,充分補充圍手術期體液異常丟失或分布,以保持有效的循環血容量。

  20世紀50年代,有學者發現極端高容量的液體治療使患者術后肺部問題增多,導致術后需要長時間的機械通氣,引入了限制性補液。后來發現限制性補液會導致容量不足及組織低灌注,同樣也會導致副作用,出現了圍手術期液體治療的“干濕之爭”。直到2001年,Rivers等在研究早期目標導向治療應用于重癥膿毒癥和感染性休克中提出了“目標導向液體治療(goaldirectedtherapy,GDT)”的概念。Bellamy的研究發現可以用一條U型的曲線(橫坐標為補液量,縱坐標為并發癥)來表示個體化的適宜補液量,曲線的谷點表示最適液體量,此時圍手術期并發癥的發生率最低,提出了GDT。近10年的臨床研究發現:ASA分級不同、手術風險不同的患者,補液策略的選擇也不相同。本文將對這三種術中液體治療策略的臨床應用進行如下綜述。

  1.開放性液體治療

  圍手術期各種原因都會導致機體的血容量減少,使組織器官處于低灌注及缺氧狀態,對患者造成一定的傷害及影響術后恢復。有學者認為:開放性補液可提供充足的血容量,保證有效的組織灌注,減少術后并發癥的發生。Holte等前瞻性臨床隨機對照研究發現:①ASA分級I、II級的患者擇期行腹腔鏡下膽囊切除術,開放性補液(40ml/kg)與限制性補液(15ml/kg)比較,可改善術后器官功能和術后恢復及縮短住院時間;②ASA分級I~III級的患者行膝關節置換術,開放性補液(3150~5200ml)較限制性補液(1100~2165ml)可以改善術后肺部功能和降低術后嘔吐的發生率。

  但有研究表明術中補液過多也可以導致組織器官水腫、吻合口漏等嚴重并發癥。如Nisanevich等研究術中液體管理對腹部手術恢復的影響中發現:開放性輸液組患者術后體重增加,胃腸道功能恢復慢,住院時間長,與限制性輸液組比較,差異均有統計學意義。Moller等研究過多液體對擇期肺切除術患者圍手術期風險的影響中發現:與術中失血超過1000ml比較,手術麻醉過程中補液量(包括晶體液和膠體液)超過4000ml術后并發癥的發生風險高,尤其是術后肺部并發癥和住院死亡風險都大大增加,而且補液量是影響術后恢復的獨立危險因素。

  Holte等在為ASA分級I~III級的患者行擇期快速結腸切除術時發現,開放組(3563~8050ml)較限制組(935~2250ml)術后心血管活性激素的濃度降低,但肺功能及術后低氧血癥的發生率較限制組高。所以,在未來的臨床研究中,我們需要尋求一個合適的管理術中液體治療的策略,而不是通過控制補液量來觀察術后的患者恢復情況。

   2.限制性液體治療

  1959年Moore提出手術創傷引起機體應激反應,通過下丘腦崔體后葉航利尿激素系統和腎素-血管緊張素禮固酮系統的作用,引起水鈉潴留來維持體液平衡,保持內環境穩定。因此,術中對患者應進行限制性補液,避免機體液體過量產生一系列嚴重并發癥。

  近10年來,限制性液體治療策略應用廣泛。多項研究表明:腹部手術采用限制性補液策略可以降低傷口感染及心肺并發癥,促進腸功能恢復,縮短患者住院時間,從而降低發病率與病死率。Kita等回顧性研究術中液體管理對經胸廓食管腫瘤切除術患者術后呼吸障礙的影響發現:限制性補液(4~5ml/kg)可明顯減少出血量、術后并發癥和術后住院天數。Assaad等發現:肺切除術患者的液體管理分為兩種情況:①對于肺葉或全肺切除術,主張用限制性輸液,因為右心排血量全部到剩余的肺組織,相對于減少的肺容積來說液體過量,肺的保護機制使肺的毛細血管壓力升高,液體滲出導致肺組織水腫;②對于小部分肺切除,因反應機制不同,主張用GDT。Piegeler等在腹腔鏡前列腺切除術患者的液體管理研究中發現:限制性輸液策略可以縮短老年人前列腺切除術后的住院時間,減少傷口滲漏嚴重并發癥的發生。

  有學者認為術中限制性補液的量能保證血流動力學參數在可接受的范圍內即可,但如何把握這個度?什么是監測限制性輸液的最佳臨床及實驗室指標?是BP、尿量、血清、乳酸,還是其他?這些都沒有一個統一的標準,不同文獻中采用開放性和限制性補液策略時使用的液體量相差甚大,2009年發表的一項文獻評估性研究(篩選從1966年到2008年臨床隨機對照試驗,患者年齡>18歲)顯示:開放性輸液跨度從2750ml~5388ml不等,限制性輸液從998ml~2740ml不等。但隨著“快速康復外科”理念的深入,關于圍手術期液體治療,最近有證據表明:減少患者術中及術后的液體及鈉鹽的輸人量,將有利于減少術后并發癥并且縮短術后住院時間,加速胃腸功能的恢復。而術中以目標導向為基礎的限制性容量治療策略是減少圍手術期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法。

  3.GDT

  GDT是通過在實時監測心排血釐的指導下使用血管活性藥物或補液,使心臟前負荷、后負荷、血管張力達到最優水平,保證重要臟器的灌注和氧供。所以,GDT既避免了開放性輸液所致的液體過量,又免除了限制性輸液導致的機體低灌注,為機體提供了最適的液體量。

  Gan等臨床研究表明GDT(用經食管超聲監測血流速來判斷心排血量)較常規輸液可以減少接受大手術患者術后的住院時間及嘔吐發生率,胃腸功能恢復較快。Donati等發現行高風險手術的患者,術中GDT(用組織氧攝取率判斷組織灌注河以減少器官并發癥的發生率及術后住院時間。Eng等學者在對液體管理和結直腸、胰腺切除術后恢復關系的文獻回顧中提出:不是所有的腹部手術術中液體治療都是限制性液體治療,對于胰、十二指腸切除術術中建議行GDT方法,因為胰、十二指腸切除術患者具有特殊的生理特點(如嚴重的營養不良使液體管理更加困難,個體化的液體治療更加有利),因此,需要對腹部不同手術液體管理進行更精細的臨床研究。

  目前來看,采用動態指標指導GDT似乎是術中液體治療最好的策略,它具有生理學的理論支撐,同時兼顧了個體化原則,通過實時測量機體的容量狀態,根據患者的容量情況指導液體治療。指導液體治療的動態指標包括:每搏量變異、動脈脈壓變異、灌注指數變異等。其中每搏量變異使用較為廣泛,目前臨床可瞬時連續測得每搏量變異的儀器與方法包括:經食管超聲心動圖或多普勒超聲心動圖、經肺熱稀釋結合脈搏輪廓分析(PiCCO技術)、脈搏波形分析(FloTrac技術)以及鋰稀釋技術等。其中FloTrac技術由于其微創簡便的優勢在國內逐漸得以推廣。但這些血流動力學指標的監測方法復雜不易掌握而且費用高,使其應用受到一定的限制,可見尋找最佳的監測方法是GDT的關鍵。有研究顯示,術中使用經食管超聲多普勒監測可以幫助滴定液體的需要量。解雅英等在觀察食管多普勒超聲心動圖監測儀指導下GDT對大腸癌手術患者術中循環、組織灌注及術后恢復的影響中發現用GDT在合理輸液和加速患者術后胃腸功能恢復上具有優勢。

   4.結語和展望

  術中液體治療的重要性毋庸置疑,但仍然缺乏能被廣泛接受的1級證據來指導術中補液。近些年來,通過學者們對術中液體治療策略的不斷探索,得出如下結論:①ASA分級I~III級行小手術的患者,建議選擇開放性輸液策略,輸液量20~30ml/kg晶體液。②ASA分級I~III級行中等大的手術的患者適宜限制性輸液,未進行禁食及腸道準備的給予1ml·kg-1·h-1的晶體液,禁食和行腸道準備的給予1~3ml·kg-1·h-1的晶體液。③對于所有ASA分級IV級的患者和/或是行高風險手術的患者,強烈建議使用個體化GDT。盡管這些補液量對我們的臨床工作具有一定的參考意義,但仍有待進一步的研究證實。

  圍手術期患者的液體治療無論是在理念方面還是技術方面都經歷了革命性的飛躍,但研究的基本目標始終是圍繞“改善臟器的灌注和氧供,保護臟器功能。不合理的輸液必然會引起機體內環境紊亂,導致術后并發癥發生率升高。所以最適的術中補液策略的發掘,需要前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照試驗來指導不同ASA分級、不同手術風險患者的術中液體治療。本文闡述的術中液體治療只涉及成年人,而兒童與成年人生理情況及體液分布不同,可能液體治療也不同,目前,有關小兒術中液體治療的臨床研究很少,還有補液時如何選擇液體的種類在臨床工作中也是一個難題,這些都亟待相關研究來指導。總的來說,最適的術中液體治療策略不僅需要精確的監測技術和手段進行容量評估,還需要選擇好合適的液體種類,這些都是術中液體治療的研究和發展方向。

  來源:國際麻醉學與復蘇雜志2016年9月第37卷第9期

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