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麻醉

做好小兒吸入麻醉誘導,你需要注意這些...

作者:左云霞 來源:新青年麻醉論壇 日期:2017-05-30
導讀

         與氟烷相比,七氟烷的安全性更高,已在全球范圍內逐步取代了氟烷,使小兒患者和麻醉醫師獲益。

關鍵字:  吸入麻醉 | 小兒 

  美國“小兒圍術期心跳停止登記”數據庫資料顯示,1994~1997年4年間登記的圍手術期心跳停止289例,有150例(即超過一半)與麻醉相關。麻醉相關心跳停止發生率1.4/10000,74%的患兒搶救成功,26%搶救無效死亡。麻醉相關死亡發生率為0.36/10000,死者中55%是出生11個月以內的嬰兒。1998~2004年,藥物相關性心跳驟停發生率大大降低,這可能是由于吸入麻醉藥七氟烷代替氟烷帶來的變革。與氟烷相比,七氟烷的安全性更高,已在全球范圍內逐步取代了氟烷,使小兒患者和麻醉醫師獲益。

  由于小兒的生理和心理發育尚不成熟,對麻醉誘導過程更為敏感。粗暴的麻醉誘導可能造成患兒術后行為異常、睡眠障礙甚至導致終身的面罩恐懼癥。小兒吸入麻醉誘導方法由于能夠減少患兒對靜脈穿刺的恐懼,因此深受患兒、家長和麻醉醫師的歡迎。小兒吸入麻醉誘導技術是小兒麻醉醫師的基本功。在此,和廣大麻醉醫師分享小兒吸入麻醉誘導的臨床經驗。

   一、誘導前準備

  (一)患兒病情評估

  1.了解外科手術相關疾病。2.全面了解各器官系統功能狀況,包括并存疾病、既往疾病和麻醉手術史。3.關注患兒是否存在哮喘、肺炎病史及近期有無上呼吸道感染。4.評估患兒在麻醉誘導期間發生嚴重吸氣性呼吸困難的可能性。

  (二)患兒安全核查

  1.基本情況核對。2.禁食禁飲時間核查,同時評估患兒反流誤吸風險。3.小兒呼吸道評估,預測潛在通氣困難和插管困難。4.預測手術出血量,準備相應的靜脈穿刺針。

  (三)誘導前準備

  麻醉機、監護儀、吸引設備、氣道管理相關器具、搶救藥品和麻醉藥品、麻醉醫師的準備。

   二、誘導實施

  (一)誘導準備

  1.麻醉前用藥推薦。2.誘導地點:專門的麻醉誘導室或手術室。3.誘導時患兒的體位:平臥、坐位或由家長懷抱。4.建立基本生命體征監測:心率、SpO2和血壓。5.準備靜脈輸液系統和穿刺針:誘導后開放外周靜脈。6.吸入麻醉誘導藥物的準備與選擇:一般采用麻醉效能強、血氣分配系數低、無刺激性氣味的七氟烷;地氟烷盡管血氣分配系數低,但因刺激性強不適合吸入麻醉誘導;異氟烷血氣分配系數高,刺激性強,因此不適合做吸入誘導。

  (二)誘導方法

  1.呼吸回路預充方法

  麻醉機設置為手控模式,關閉新鮮氣流,排空手控呼吸囊,關閉逸氣閥,封閉呼吸回路輸出口。將裝有七氟烷的蒸發器調至6%~8%(新生兒建議用2%~3%),新鮮氣流量3~6L/min。持續充氣直到呼吸囊充盈,再次擠癟呼吸囊,待呼吸囊再度充盈時,回路濃度將得到明顯提升。放開呼吸回路開口,輕輕擠壓呼吸囊,螺紋管吸入支也充滿高濃度七氟烷,然后立即接面罩開始誘導。

  2.潮氣量法誘導(適合所有患兒)

  七氟烷的蒸發器調至6%~8%(新生兒建議用2%~3%),新鮮氣流量3~6L/min。預充回路后,回路輸出口連接合適面罩,蓋于患兒口鼻處。讓患兒平靜呼吸,不合作患兒可固定其頭部。調整逸氣閥,避免呼吸囊過度充盈。患兒意識消失后,將七氟烷的蒸發器調至3%~4%(新生兒調至2%),以便維持呼吸,必要時輔助呼吸。適當降低新鮮氣流2~3L/min。建立靜脈通路,輔助其他鎮靜鎮痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩安放或氣管插管。

  3.肺活量法誘導(適合合作的患兒)

  手術前訪視患兒或麻醉誘導前訓練患兒深呼氣、深吸氣、屏氣和呼氣。七氟烷的蒸發器調至6%~8%(新生兒建議用2%~3%),新鮮氣流量3~6L/min。預充回路。讓患兒用力呼出肺內殘余氣體后,將面罩蓋于患兒口鼻并密閉之,囑咐其用力吸氣并屏氣,絕大多數患兒在兩次呼吸循環后意識消失。患兒意識消失后,將七氟烷的蒸發器調至3%~4%(新生兒調至2%),新鮮氣流調至2~3L/min。維持自主呼吸,必要時輔助呼吸。建立靜脈通路,輔助其他的鎮靜鎮痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩安放或者氣管插管。

  4.濃度遞增法誘導(適合合作的患兒及危重患兒)

  麻醉機為手動模式,置逸氣閥于開放位,新鮮氣流3~6L/min。開啟七氟烷蒸發器,起始刻度為0.5%,患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5%,直至6%。如果在遞增法誘導期間,患兒躁動明顯,可立即將吸入濃度提高到6%~8%。患兒意識消失后,立即將七氟烷的蒸發器調至3%~4%,新鮮氣流調整至2~3L/min。維持自主呼吸,必要時輔助呼吸。建立靜脈通路,輔助其他鎮靜鎮痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩安放或氣管插管。

   三、誘導注意事項

  1.誘導期可分散孩子的注意力,如鼓勵孩子吹皮球等。

  2.誘導期間如果呼吸囊不夠充盈,可增加新鮮氣流量或者關閉逸氣開關,不要開快充氧開關。

  3.操作者持面罩和托下頜動作輕柔,用力托下頜會增加患兒躁動。

  4.誘導期間輔以50%~70%氧化亞氮(N2O),可加速麻醉誘導。

  5.單純使用七氟烷誘導,在麻醉深度較淺時氣管插管,易誘發喉痙攣,建議輔助其他靜脈藥物。

  6.吸入麻醉期間,如果患兒出現明顯吸氣性呼吸困難,明顯三凹征,患兒可能患有先天性喉喘鳴(又稱先天性喉軟骨發育不良或先天性氣管軟化癥),多數情況下是喉痙攣所致。

  7.小兒吸入麻醉誘導早期可能出現心率加快和血壓升高,一般持續時間很短。

   四、吸入麻醉用于氣管異物取出術

   病例分析:

  患兒,女,1歲9個月,10kg,因氣管切開異物取出術后20天疑似氣管內異物殘留,擬行支氣管鏡探查和異物取出術。患兒20天前因吃花生時突發咳嗽、呼吸困難。1周后在當地醫院實施了氣管異物取出術,取出少量花生(家屬述第一次手術歷時3小時,出手術室時已行氣管切開)。之后一直咳痰,輸液消炎治療無好轉,轉入本院就醫。體格檢查:患兒端坐呼吸,頻繁咳嗽,呼吸困難,三凹征明顯。帶著4號氣管切開金屬導管,患兒還能講話。左上肺呼吸音完全消失。其余呼吸音基本正常。

   麻醉開始前的疑問:

  1.支氣管鏡是經口還是經氣管造瘺口?2.如果經口放置支氣管鏡,就需將氣管切開的金屬導管取出,何時取?如果取出后,由于氣管狹窄等原因支氣管鏡不能順利經過已被切開的氣管段插入怎么辦?3.麻醉誘導如何實施?是否使用吸入麻醉?本例患兒已行氣管切開,吸入麻醉如何實施?經口鼻還是經造瘺口?經造瘺口如何實施?

   麻醉過程:

  采用2%利多卡因實施咽喉部表面麻醉,置入硬質支氣管鏡,過聲門看見金屬導管時,取8號吸痰管(已剪掉手握端)放入金屬導管(按預案2準備,預防金屬氣管導管取出后不能通氣時,可馬上重新置入金屬氣管導管)。退出金屬導管后,支氣管鏡順利通過,取出引導管。將氣管鏡連接心肺復蘇急救機高頻通氣。當支氣管鏡深入左側支氣管時,發現異物。在取異物過程中,因左肺不張高頻射流噴氧無法滿足氧合,患兒SpO2下降至80%。一般情況下,我們會要求耳鼻喉科(earnoseandthroat,ENT)醫師將支氣管鏡退到主氣管,緩解癥狀。由于本例患兒有氣管造瘺口,麻醉醫師將1.5號喉罩蓋住氣管切開口,手控輔助呼吸,通過支氣管鏡與氣管間隙氧氣進入右肺,SpO2迅速回升至95%。ENT醫師取出花生一塊,并吸出大量分泌物。異物取出后,麻醉醫師要求ENT醫師重新將支氣管鏡置入左主支氣管,將螺紋管接到支氣管鏡尾端,手控通氣擴張左肺。將支氣管鏡退出氣切口,金屬氣管導管直接置入困難,取剛才使用過的引導管經氣切口置入后,順利導入金屬管。取出支氣管鏡,患兒出現發紺,SpO2降至75%,經口鼻面罩通氣效果不佳。主治醫師又在頸部用喉罩罩住金屬氣管導管給氧,SpO2恢復至100%。此時聽診:雙肺呼吸音基本對稱,左肺呼吸音略增粗,提示左肺復張。金屬氣管導管內涌出少量分泌物,充分吸引。患兒嗆管,予少量2%利多卡因噴入氣切口。大概15分鐘后患兒完全清醒,安返病房。

   五、總結

  作為一款具有近20年歷史的麻醉藥物,七氟烷提高了小兒麻醉的安全性和舒適性。其誘導方法眾多,適合個體化的麻醉方案。由中華醫學會麻醉學分會小兒麻醉學組起草的七氟烷誘導臨床操作專家共識即將出臺,我們希望它能夠指導更多的麻醉醫師合理應用吸入麻醉方法,來提高小兒麻醉的質量。

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