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麻醉

成人疼痛評估工具的研究進展

作者:劉昕,高巨,王存金 來源:實用疼痛學雜志 日期:2017-05-29
導讀

         疼痛作為生理、心理和生活環境等多種因素共同影響產生的主觀感受,尚未能夠被客觀地量化測量,疼痛的評估仍主要依靠主觀測評量表等評估工具。目前,疼痛評估工具可分為以視覺模擬評分法、口述描繪評分法和數字評分法等為代表的單維度評估工具,和麥吉爾疼痛問卷表、UBA疼痛行為量表等為代表的多維度評估工具。

  Stolee等對39種評估工具中的30種進行了研究,認為它們都缺乏主要的信度、效度測評數據,大多數工具信效度數據過于基礎、淺顯,或者根本沒有相關數據。Chow等的相關研究也有相同看法。這提示各種疼痛測評工具尚須進一步研究、發展、提高。在這個前提下,在了解、熟悉各個評估工具的基礎上,選擇適合不同患者的評估工具顯得尤為重要。本文將近年來新提出的評估工具,及早年提出但并未受國內關注的評估工具綜述如下。

   單維度疼痛評估工具

  一、PAULA痛尺,是由Machata等于2009年提出的一種單維度評估工具。主要用于術后疼痛的評估。其上部分由黃至紅,顏色漸深的5張臉譜,下部分是20cm長100小格的直尺,用一個可以活動的標尺相連。0分對應黃色表情,表示“無痛”,100分對應紅色表情表示“最痛”。此工具簡單易懂,良好融合了VAS和面部表情評分法(facesratingscale,FRS)。原作者的研究顯示,即使對于第一次使用PAULA痛尺的患者,其測定值變異度也小于VAS,只有23%的患者進行了重新檢測,且各組間測定值差異也小于VAS。

  二、五指疼痛評分模型,是張菊英等于2005年提出的簡易疼痛評分模型。其法是通過以手作為模型,大拇指5分,代表最強程度的疼痛,小指1分,代表咳嗽時的輕微疼痛,患者通過選擇手指來表示自身的疼痛強度。發明者通過與修訂版面部表情評分法(facesratingscale-revised,FRS-R)、文字描述評估法(verbaldescriptorsscale,VDS)和NRS的比較,肯定了其可行性、靈敏度及實用性等。此評分模型的優點在于并不需要其他工具,醫務人員自己的手就是工具,使患者對于評估標準更易理解。

  三、記憶疼痛評估卡(memorialpainassessmentcard,MPAC)是Fishman最早于1987年提出的一項快速評估癌痛的工具。其中3部分參照VAS形式,以10cm長的橫線標示疼痛強度、疼痛緩解程度和情緒影響的程度,一端為“最輕”另一端為“最重”。另外的第2部分采用了改良的土耳其疼痛描述評分法(modmedTurskypaindescriptorsscale)。發明者將4個部分分別與鄭氏焦慮量表、漢密爾頓抑郁評分、MPO等進行了研究,肯定了其一致性。發明者隨后又進一步證實了其信度及效度。MPAc與PAuLA痛尺類似,都是將比較成熟的單維度評分工具進行有機綜合,以期提高疼痛評估的全面性。

   多維度疼痛評估工具

  一、成人疼痛行為量表(adultpainbehavioralscale,APBs),是陳杰等經過多中心的研究驗證,于2016年提出的疼痛行為評估量表,主要面對不能主訴疼痛的患者。包含5個條目,每條0~2分。經檢驗,各條目的內容效度指數為0.923~1.000,量表的內容效度指數為0.973。測評者20名對氣管插管患者5例和非氣管插管患者5例進行測評,內部一致性為0.706~0.733,評定者間信度為0.872~0.983和0.842~0.979。此量表針對ICU常用的行為疼痛量表(behaviorpainscale,BPS)和重癥監護疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool,COPT)等僅適用于有活動能力的成人患者,項目數量和分級適中,適用于床旁對疼痛的測評。

  二、非語言疼痛評估工具(nonverbalpainassessmenttool,NPAT),是Klein等于2010年提出的針對ICU患者的疼痛評估工具。共5個行為評估條目,每條0~2分。其內部一致性為0.82;評定者間的一致性相關系數為0.72;項目關聯效度中,與VRS的Pearson相關系數為0.66。此表區分了“可發出聲音”及“不能發出聲音”兩種患者使用不同評價標準,排除了因不能發出聲音而影響最終疼痛評分的問題。

  三、交流障礙患者疼痛評估量表(painassessmentinnoncommunicativeelderlypersons,PAINE)是Cohen-Mansfield等于2006年提出的針對老年交流障礙患者的評估量表,第一部分根據既往1周內表中15項行為發生次數進行評分。這些內容包括特殊的重復動作、異常行為等,每項1~7分。第二部分包括7項查體項目,按照“有”“無”評分,包括關節腫脹、生理指標等項目。其內部一致性為0.78。在兩組不同的測評者問信度r=0.999,P<0.001。在兩組對患者十分熟悉的護理人員測評者間信度r=0.711,P<0.001。重測信度r=0.783,P<0.001。ROC曲線下的面積:醫師,0.67;護理人員0.78,家屬0.99。PAINE與非交流患者疼痛評估工具(non-commumicativepatient’spainassessmentinstrument,NOPPAIN)、溝通障礙老年患者疼痛評估表(painassessmentchecklistforseniorswithlimitedabilitytocommunicate。PACSLAc)等老年、交流障礙患者疼痛評估工具相比,嘗試通過對行為、肢體動作等異常情況進行次數上的量化實現疼痛評估的客觀化。但由于信息主要來自于以往1周時間,因此此工具適合作為慢性疼痛患者治療效果的評價工具。

  四、疼痛性質評分(painqualityassessmentscale,POAS),是Jensen等于2006年在神經病理性疼痛評分(neuropathicpainscale,NPs)基礎上擴展的新的疼痛性質評價方法。其對疼痛性質的描述更加精確,如增加“麻木”程度的指標。評估時間也縮短為既往1周時間。發明者通過使用POAs對治療腕管綜合征的兩種方法進行評價,證明了其評分的有效性。

  五、科羅拉多行為數字疼痛評分(coloradobehavioralnumericalpainscale,CBNPS),是Salmore于2002年提出的一種疼痛分級。在6個級別中,融合了面部表情、情緒狀態、肢體動作、聲音表現等方面。該作者檢驗,測評者意見全部一致率82%,1~3名測評者意見不一致為17%。52名測評者,98%認為量表中的項目反映出了他們在接受胃腸體檢時感受到的疼痛,94%的參與者認為此量表比其他的自我陳述型數字評分表優良。此法是一種操作簡便,應用方便的評分方法,適用于門診、急診患者的快速評估。

  六、疼痛評估法則(painassessmentalgorithm,PAA),是Blenkharn等于2002年提出的一種疼痛評估流程。該作者認為疼痛評估有兩個問題,首要是疼痛強度評價標準不一,第二是不能很好地指導臨床工作,如對于麻醉藥物的增減量。PAA作為結合疼痛評分、昏迷評分、恢復評分等經典評分形成的疼痛評估流程,將疼痛的評估和臨床指導意見融合在一起,根據患者不同情況決定不同處理方案,最終達到因病施治,控制疼痛的目的。PAA較其他工具頗為新穎,但目前缺乏進一步的研究驗證。

  七、中國癌癥疼痛評估工具(chinesecancerDainassessmenttool,CCPAT),是中國香港學者Chung于1998年在博士論文中提出的癌痛評估工具。原作者認為目前的癌痛評估工具并未認真考慮東西方文化差異因素。所以基于適應東方文化,適合中國人使用的想法提出此工具。其內部一致性0.88,測評者間信度0.96,與MPO評分正相關。在癌痛患者319例中,CCPAT與MPQ的變數相連,建立一致的效度,比率信度是0.96,內部一致性系數0.88。CCPAT頗為繁瑣,全表共分“日常生活功能”“社會心理”“對止痛藥的看法”“情緒”“疼痛的意志和信念”“疼痛的強度”6個部分。前5個部分共計52個條目,每個條目按照0~5進行評分。第6個部分“疼痛的強度”按照0~10分評分。計算總分時,各部分權重不同,前兩個部分為1,中兩個部分為1.1,后兩個部分為1.2。

  八、疼痛自我效能問卷(painself-emcacyquestionnaire,PSEQ),是Nieholas于1980年提出的疼痛評估問卷。其通過詢問患者“目前是否有信心完成某件事情”的形式來評估疼痛的影響。共10個問題,每個問題0~6分,得分越高表示對完成某件事情越有信心。此工具不拘泥于疼痛強度的量化,而是從不同角度關注疼痛對日常生活等方面的影響。肖娟等研究顯示中文版PSEQ內部一致性為0.875,分半系數為0.946;各因子之間和各因子與總量表的相關系數為0.441~0.887;3個公因子共能解釋總體方差70.656%;但與NRS無顯著相關。

   上述疼痛評估工具的特點

  一、各種評估工具的信息源未變。較之于經典的疼痛評估工具,目前的單維度評估工具仍以患者主訴為唯一信息來源,多維度評估工具則以患者主訴(包括對自身感受、情緒狀態的描述)、肢體語言(包括四肢動作、面部表情、聲音等)、與生命體征3個方面為信息來源。評估工具能夠客觀地測定疼痛,一直都是廣大學者努力的方向,如對定量感覺測定技術(quantitativesensorytesting,QST)等技術的研究,但目前這些測定指標尚不能為疼痛的評估提供可靠依據。因此,未能成為各種評估工具的納入標準。

  二、多維度評估工具適用人群的特定性未變。與單維度評估工具不同,多維度評估工具一般有特定的適用人群。上述各種工具中,APBS、NPAT適用于ICU患者,PAINE用于老年交流障礙患者,CCPAT用于癌痛患者,NPS用于評價疼痛性質,PSEQ和PAA并未嚴格區分適用人群,但是它們也并不是專門的“疼痛強度”評估工具。只有cBNPs應用較為廣泛。

  三、臨床實用性和評估全面性的矛盾未變。多維度評估工具嘗試從各個方面,盡可能全面地評估患者疼痛情況。因此不可避免地帶來評分項目的增加,如PACSLAC量表測評項目達到了60余項,NOPPAIN則分為4個部分。上述的評估工具中,CCPAT分6個部分53個問題。而同樣考慮了主訴、肢體語言等方面的CBNPs卻只有6個分級,這種測評數量的巨大差距,正是這種矛盾的體現。

  四、缺乏進一步研究。上述評估工具由于提出時間較短、未受到廣泛關注等原因,目前相關資料都非常缺乏,除PSEQ外,其余量表鮮有發明者和發明者團隊之外的學者研究,漢語文獻多為綜述性文章簡單介紹。文獻數量少,病例數量有限。總結綜上所述,主觀測評量表等評估工具在長時間內仍將是疼痛評估的主要工具。

  經本作者目前整理及相關文獻顯示,各種疼痛評估方法不下于60種,許多工具雖然提出時間早、關注度低、資料較少,但并不意味著應用價值低。像PAA、CCPAT、PSEQ等工具都提出了頗有參考價值的新思維、新方法、新角度。多維度評估工具適用人群的特定性和評估工具存在的臨床實用性與評估全面性的矛盾都告訴我們,對各個評估工具的了解、熟悉、掌握是做好疼痛評估工作的基礎。針對不同病情、不同患者和工作實際情況選擇合適的評估工具是做好疼痛評估工作的關鍵。

  來源:實用疼痛學雜志2016年12月第12卷第6期

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