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麻醉

全身麻醉藥物選擇與老年手術患者預后:吸入麻醉還是靜脈麻醉

作者:張玥、王東信 來源:國際麻醉學與復蘇雜志 日期:2017-05-29
導讀

         據估計全球每年大約有2億3千萬人接受手術。隨著人們預期壽命的延長和人口結構日益老齡化,越來越多的老年患者需要通過手術治療疾病。全身麻醉是老年手術患者最常用的麻醉方法,越來越多的證據顯示圍手術期麻醉管理會影響患者的預后。

  本文的目的是回顧全身麻醉藥物選擇(即吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥)對老年手術患者預后的影響。需要說明的是,本文所引用的文獻并非全都針對老年患者,但從其結果可以推論麻醉藥物對老年患者的影響。

  1.心肌保護作用

  這方面的研究主要集中于接受心臟手術的患者,當然是因為這些患者是心肌損害的高危患者。2013年的一項薈萃分析納入了38項比較吸入麻醉(包括異氟醚、七氟醚和地氟醚)與全憑靜脈麻醉的隨機對照研究,共涉及3642例接受心臟手術的患者。結果顯示,與全憑靜脈麻醉比較,吸入麻醉患者術后病死率更低[比值比(oddsratio,OR)0.51,95%置信區間(confidenceinterval,CI)0.33~0.81,P=0.004]、術后心肌梗死發生率更少(OR0.56,95%CI0.38~0.82,P=0.003)、正性肌力藥物的使用率更低(0R0.42,95%CI0.31~0.59,P-0.001);此外,吸入麻醉患者機械通氣時間更短[標準化均數差值(standardizedmeandifference,SMD)-0.23,95%Cl(-0.38)~(-0.08),P=0.003]、術后ICU停留時間更短[SMD-0.30,95%C/(-0.50)~(-0.11),P=0.003]、住院時間更短[SMD-0.30,95%CI(-0.45)~(-0.15),P<0.001],肌鈣蛋白I濃度也更低[SMD-0.53,95%CI(-0.82)~(-0.24),P<0.001]。進一步分析顯示,與全憑靜脈麻醉比較,七氟醚麻醉(OR0.31,95%CI0.14~0.64)和地氟醚麻醉(OR0.43,95%CI0.21-0.82)后病死率降低,而異氟醚麻醉無此作用。其后2014年的一項涉及200例髙危心臟手術患者的多中心、隨機對照研究顯示,在術后肌鈣蛋白釋放、ICU停留時間、心臟事件發生率、再住院率和1年全因死亡率方面,七氟醚麻醉與丙泊酚麻醉相比差異無統計學意義。

  除麻醉外,七氟醚用于術后鎮靜也顯示一定的心肌保護作用。2012年的一項隨機對照研究觀察了102例CPB下心臟手術患者,術后分別接受七氟醚或丙泊釀鎮靜至少4h,結果顯示術后第1天肌鈣蛋白濃度七氟醚組明顯低于丙泊酚組;在對其中94例患者完成了6個月的術后隨訪后發現,術后需要再次治療干預的患者比例和需要再次入院治療的患者比例,七氟醚組略少于丙泊酚組(分別為OR0.24,95%CI0.04~1.43,P=0.12和OR0.23,95%CI0.04~1.29,P=0.10)。在2014年的一項前瞻性研究中,129例CPB下心臟手術的患者術后分別接受七氟醚或丙泊酣鎮靜至少120min,結果顯示術后12、48h的肌耗蛋白濃度七氟醚組明顯低于丙泊酚組(分別為P=0.026和0.007),而血清肌酐水平兩組差異無統計學意義。

  根據已有的研究結果,吸入麻醉(主要是七氟醚吸入麻醉)用于心臟手術麻醉可能具有優勢,但這方面還缺乏大樣本量、多中心、長時間隨訪的隨機對照研究。初步研究提示七氟醚吸入用于心臟手術患者術后鎮靜是安全的,但能否改善患者預后特別是遠期預后仍有待進一步研究證實。

  2.對腦功能的影響

  2.1術后近期腦功能

  譫妄和認知功能障礙是老年患者常見的術后認知功能并發癥,屬于輕微腦功能障礙,其發生常伴隨著患者預后的惡化。高齡、大手術和病情危重是術后認知功能并發癥的主要危險因素。

  目前有一些研究比較了兩類麻醉藥對術后認知功能預后的影響。Nishikawa等—項針對接受長時間腔鏡手術的隨機對照研究共納入65歲以上老年患者50例,結果顯示術后第2、3天的譫妄分級量表評分七氟醚組低于丙泊酚組(分別為P=0.007和0.002),但術后譫妄發生率兩組間差異無統計學意義。Schoen等—項針對CPB下心臟手術患者的隨機對照研究納入了128例患者,結果顯示術后早期認知功能七氟醚組優于丙泊酚組,這在術中出現腦氧飽和度降低的患者中更為明顯。而在另一項針對80例CPB下心臟冠狀動脈旁路移植術患者的隨機對照研究中,術中腦氧飽和度水平七氟醚組高于全憑靜脈麻醉組。這些結果提示在對術后近期腦功能的影響方面七氟醚麻醉似乎優于丙泊酸麻醉。

  但也有研究得出相反結論。Cai等一項大樣本量臨床研究入組了2000例全身麻醉患者,分析發現apoE基因型為ε4的老年患者在吸入麻醉后出現了術后早期認知功能下降(OR3.31,95%CI,1.25~6.39,P<0.05),而靜脈麻醉后無此現象(OR0.93,95%CI0.37~2.39,P>0.05)。Kalimeris等一項針對44例頸動脈內膜剝脫術患者的隨機對照研究發現,術后24h的認知功能評分丙泊酚組高于七氟醚組、而S100β蛋白水平丙泊酚組低于七氟醚組。2014年Tang等的一項隨機對照研究入選了200例術前有輕微認知功能損害、擬行根治性結直腸手術的老年患者,結果顯示雖然總的術后認知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction,P0CD)發生率兩組間差異無統計學意義,但嚴重P0CD發生率七氟醚組高于丙泊酚組(16.1%比5.9%,P=0.01)。

  在分析以上研究結果時需注意:①目標人群各不相同;②多數研究樣本量較小;③認知功能并發癥的判斷標準不統一,難以進行薈萃分析;④主要關注了術后早期的變化,臨床意義有待闡明。因此,目前還不好得出哪種麻醉藥對老年患者術后認知功能影響更小的結論。

  2.2術后遠期腦功能

  癡呆和阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)是導致老年人殘疾的重要原因,全身麻醉是否會誘發或加重癡呆或AD的發生一直是人們關注的問題。2011年Seitz等的一項系統回顧分析了全身麻醉與AD發生風險的關系。該研究共納人符合入選條件的15項病例對照研究,涉及7013例老年(年齡50歲)患者,其中AD患者1752例,對照人群5261例。薈萃分析的結果顯示全身麻醉與AD發生風險沒有明顯聯系(訓1.05,95%C/0.93~1.19,P=0.43)。

  2014年Chen等報道了一項大規模的基于人群的病例對照研究,目的是分析全身麻醉與老年人癡呆發生風險的關系。該研究人選了2005~2009年期間新診斷癡呆的5345例老年(50歲以上)患者和21380例年齡、性別相當但無癡呆的對照人群。多因素回歸分析的結果顯示,無論氣管插管全身麻醉(OR1.33,95%CI1.24~1.42,P<0.001)還是靜脈/肌內注射全身麻醉(OR1.21,95%CI1.08~1.35,P=0.0012)均伴隨癡呆發生風險的增加。

  在分析以上結果時需注意:①已有研究主要是回顧性病例對照研究,目前還缺乏前瞻性隊列研究或前瞻性隨機對照研究的遠期隨訪結果;②已有研究并未比較吸入麻醉與靜脈麻醉的差異。因此全身麻醉是否伴隨術后遠期腦功能惡化,以及靜脈和吸入麻醉藥在這方面有無不同還有待進一步研究證實。

  3.惡性腫瘤患者預后

  3.1機體免疫功能

  麻醉藥物或方法的選擇可能會影響術后機體免疫功能。一個國際多中心團隊(NCT00418457)的系列研究比較了丙泊酚推旁阻滯麻醉或七氟醚-阿片類全身麻醉對乳腺癌手術患者術后機體免疫功能的影響。2010年的一項小規模(32例)隨機對照研究顯亦,術后IL-1和基質金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)-3(這兩者被認為具有促腫瘤轉移作用)的血清濃度丙泊酚組明顯低于七氟醚組(分別為P=0.003和0.011),而IL-10(具有抗腫瘤轉移作用)的血清濃度丙泊酚組明顯高于七氟醚組(P=0.001)。在2014年的一項小規模(10例乳腺癌手術患者)隨機對照研究中,作者抽取手術患者的血清與雌、孕激素受體陽性乳腺癌細胞和健康人原始自然殺傷細胞(naturalkillercell,NK)孵育。結果顯示:NK細胞激活受體CD16表達和IL-10、IL-1的分泌,七氟醚組明顯升高(分別為P=0.001、0.0011和0.01),而丙泊酚組無明顯變化;另一方面,NK細胞CD107a表達和雌、孕激素受體陽性乳腺癌細胞凋亡僅見于丙泊酚組(分別為P=0.007和0.001),七氟醚組無此現象。最近的另一項小樣本量(28例)隨機對照研究發現,乳腺癌切除標本中浸潤的NK細胞和輔助性T細胞數量,丙泊酚組明顯多于七氟醚組(P值分別為0.015和0.03)。

  對其他腫瘤患者的研究也有類似發現。在一項小規模隨機對照研究中,30例非小細胞性肺癌患者隨機接受丙泊酚麻醉或異氟醚麻醉。結果顯示術后CD4+、CD28+百分比和干擾素WL4比值丙泊酚組明顯升高(分別為P<0.0001和P=0.001),而異氟醚組無明顯變化;提示丙泊酚可能促進外周血輔助性T細胞的激活和分化。在另一項隨機對照研究中,60例舌癌手術患者隨機接受丙泊酚全憑靜脈麻醉、丙泊酚誘導七氟醚麻醉或全七氟醚麻醉。結果顯示CD3+、CD3+CD4+、NK細胞百分比和CD4VCD8+比例,兩個七氟醚組均明顯降低,而丙泊酚組無明顯變化;提示丙泊酚對術后細胞免疫反應的影響弱于七氟醚。但也有研究報告了陰性結果。在一項隨機對照研究中,60例擬行開腹結直腸癌手術的患者分別接受丙泊酚全靜脈麻醉或異氟醚吸入麻醉。結果顯示術后前24h的血漿IL-6、IL-10濃度兩組間差異無統計學意義。

  上述研究提示靜脈和吸入麻醉藥對術后患者的免疫功能有不同影響。與吸入麻醉(主要是七氟醚吸入麻醉)比較,靜脈麻醉對術后機體免疫功能影響較小,可能還增強細胞免疫功能。但需注意的是:①已有研究樣本量都較小;②未能把術后免疫功能變化與患者預后結合起來。因此這種變化的臨床意義還不完全清楚。

  3.2惡性腫瘤侵襲性

  麻醉藥物對腫瘤細胞增殖、侵襲能力影響的研究主要見于離體實驗結果,即在腫瘤細胞系的培養環境中加入丙泊酚或吸入麻醉藥后進行體外細胞功能實驗。Miao等對人類結腸癌細胞系的研究發現,臨床濃度的丙泊酚可抑制癌細胞MMP-2和MMP-9的表達,降低其侵襲力,部分機制可能是通過7-氨基丁酸A型受體抑制細胞外調節蛋白激酶1/2磷酸化,繼而導致MMP表達減少。在Wang等的研究中,丙泊酚處理可抑制卵巢癌細胞系的遷移和侵襲、促進紫杉醇誘發的癌細胞凋亡,其機制可能與抑制重要轉錄因子Slug的表達有關。Ecimovic等的研究發現,丙泊酚可能通過抑制神經上皮細胞轉化基因1的表達而減弱雌激素受體陰性和陽性的乳腺癌細胞系的遷移運動。

  不同吸入麻醉藥對腫瘤細胞增殖、侵襲能力的影響不同。Huang等觀察了丙泊酚和異氟醚對前列腺癌細胞系的影響,發現臨床濃度的丙泊酚能夠抑制低氧誘導因子4的激活,從而部分減弱癌細胞的增殖和遷移能力;相反,異氟醚能夠上調低氧誘導因子-1表達、增加癌細胞的增殖和侵襲力。Benzonana等對腎癌細胞系的研究也報告了類似結果,即異氟醚通過激活低氧誘導因子信號通路而增強腎癌細胞的增殖和侵襲能力。但對七氟醚和地氟醚的研究顯示了相反的作用。多項研究顯示七氟醚可以抑制肺癌細胞系的增殖和侵襲能力,并可誘導癌細胞凋亡。Muller-Edenbom等的研究顯示,吸入麻醉藥七氟醚和地氟醚可能通過下調MMP-97JC平而降低結腸癌細胞系的侵襲能力。

  但迄今為止,有關麻醉藥物對惡性腫瘤侵襲性的影響還缺乏臨床研究的結果,因而也無法直接判斷實驗室中的上述發現與患者預后的關系。

  3.3遠期預后

  這方面的研究非常有限。2014年Enlund等的一項回顧性研究分析了2838例接受乳腺癌或結直腸癌手術的患者,其中七氟醚吸入麻醉1935例、丙泊酚靜脈麻醉903例。術后1年和5年的生存率,丙泊酚靜脈麻醉組均高于七氟醚吸入麻醉組(生存率差值分別為4.7%,P=0.004和5.6%,P<0.001),但校正混雜因素的影響后差異并無統計學意義。因此靜脈或吸入麻醉藥對惡性腫瘤患者術后腫瘤復發轉移以及存活時間的影響仍不明確,還需要前瞻性、多中心、隨機對照并進行長期隨訪的研究進一步證明。

  4.小結

  與丙泊酚靜脈麻醉比較,吸入(七氟醚或地氟醚)麻醉用于心臟手術可能具有優勢,但這方面還缺乏大樣本量、多中心、長時間隨訪的隨機對照研究。初步研究提示七氟醚吸入用于心臟手術患者術后鎮靜是安全的,但對患者預后的影響仍待進一步觀察。

  在對術后近期腦功能的影響方面,已有的研究結果差異較大,目前還不能得出哪種麻醉藥影響更小的結論。在對術后遠期腦功能的影響方面,回顧性研究顯示全身麻醉可能伴隨術后癡呆風險的增加,但還有待前瞻性研究的證實。

  與吸入(主要是七氟醚)麻醉比較,丙泊酚靜脈麻醉對術后機體免疫功能影響較小,但臨床意義有待闡明。迄今有關麻醉藥物對惡性腫瘤侵襲性的影響主要是離體研究的結果,還無法判斷其臨床意義。麻醉藥對惡性腫瘤手術患者遠期預后的影響仍有待進一步研究證實。

  來源:國際麻醉學與復蘇雜志2016年8月第37卷第8期

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