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麻醉

老年人開胸手術麻醉管理進展

作者:李帥、王坤、王國年 來源:國際麻醉學與復蘇雜志 日期:2017-05-26
導讀

         開胸手術所引起的病理生理改變遠較其他部位的手術更為明顯,而老年患者普遍伴有心、肺等臟器功能損傷,大大增加了麻醉管理的難度。最新的全國居民死因調查數據顯示,肺癌已經超過肝癌成為我國惡性腫瘤死亡的首要原因。對于早期診斷且無禁忌證的老年肺癌患者,手術仍是其重要的治療手段。對老年胸科手術患者,麻醉前評估、準備和圍手術期管理與術后轉歸密切相關。本文回顧了老年開胸手術患者圍手術期麻醉管理的進展。

   1.老年人呼吸、循環系統的生理變化

  1.1呼吸系統的變化和合并疾病

  老年人呼吸系統的改變與合并疾病對麻醉管理有重要影響。老年人呼吸系統會發生結構和生理功能的退行性改變,表現為肺容積減少,肺通換氣功能下降,上呼吸道發生梗阻的概率增加。在肺功能方面,一秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)和用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)進行性降低,殘氣量增加;肺泡壁中毛細血管數量和管內血液灌注減少,氣體交換面積減小,肺換氣功能減低。

  在下呼吸道,支氣管黏膜上皮萎縮伴分泌功能亢進,部分管腔變窄、氣流阻力增大易發生呼氣性呼吸困難,增加了老年患者圍手術期感染的概率。在下呼吸道,咽黏膜和咽淋巴組織萎縮導致咽腔變大、喉黏膜變薄、咽喉黏膜感覺及會厭防御反射遲鈍。若合并中樞神經系統改變(卒中、帕金森病等)亦會降低這種防御反射。因此部分老年患者術后難以脫離呼吸機。隨著呼吸系統的生理改變,老年人常合并呼吸系統疾病。吸煙史作為一個影響胸科手術及麻醉的重要因素需要引起我們的重視。

  吸煙的手術患者中50%發生慢性支氣管炎,15%發生慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)。吸煙使氣道上皮的結構和功能發生改變,表現為黏膜纖毛清除能力下降、小氣道變窄、氣管黏膜增厚,結果使氣流受限、FEV1下降。這些會影響肺對氧的攝取和轉運,降低通氣功能儲備。同時有吸煙史患者的麻醉蘇醒期咳嗽、低氧血癥、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸暫停、躁動等發生率顯著增加。這些都增加了老年胸科手術患者麻醉的風險。

  1.2循環系統變化及合并疾病

  老年人循環系統的生理結構及功能發生了明顯的變化。左右心室容積縮小、內膜不均勻增厚、傳導系統退化(傳導阻滯、心律失常)、心臟瓣膜改變(鈣化、關閉不全)、心壁增厚收縮力降低及心肌與冠狀動脈淀粉樣沉積(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)都導致了老年患者心功能下降及心臟儲備下降;大動脈的退行性改變導致彈性下降,形成老年患者常見的單純性收縮期高壓;靜脈壓降低同時毛細血管代謝率下降導致組織供氧不足。雖然上述改變及合并疾病在日常生活中可通過代償機制保證心肌及各器官供血及供氧,但其功能改變及儲備能力下降在受到麻醉及手術打擊下就成為了威脅老年患者圍手術期安全的重要因素。

   2.術前評估和準備

  老年患者機體調節能力下降,對于麻醉以及手術創傷適應和承受能力下降,如存在以上合并癥對其更是致命的威脅,需要我們在術前對患者的心、肺功能及合并疾病進行仔細評估和處置、嚴格把握麻醉適應證、制定個體化麻醉方案,最大程度地保證患者的圍手術期安全。

  對呼吸系統評估,有研究顯示,BMI>24kg/m2、吸煙指數大于400以及肺功能和營養狀況較差的老年患者術后發生肺部并發癥的風險增加。而對于有吸煙史的患者在術前6周戒煙或尼古丁替代治療能降低圍手術期并發癥的發生率。對于合并COPD的患者,應仔細詢問疾病的類型、持續時間、治療情況。術前肺功能FEV1、<600ml、FEV1%≤50%、肺活量(vitalcapacity,VC)≤1700ml、FEV1/VC≤32%~58%、動脈氧分壓(partialpressureofoxygen,PaO2)≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)或呼氣高峰流量(peakexpiratoryflowrate,PEFR)≤82L/min,則提示患者易發生術后墜積性肺炎、肺不張,可能出現呼吸功能衰竭。

  對循環系統評估,應區別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供狀況是重中之重。能量代謝當量(methionine,MET)評價、改良心臟風險指數(revisedcardiacriskindex,RCRI)結合Goldman心臟風險指數都是重要的評價指標。如MET<4、Goldman累計分值達Ⅲ級/Ⅳ級或RCRI達到或超過3項批標時,手術危險性較大,需進行充分的術前準備,使心功能和全身情況獲得改善以提高麻醉和手術的安全H1。

  3.術中麻醉管理

  3.1術中輸液和循環管理

  老年患者的體液調節能力下降,故應對術中液體量的管理予以重視。胸科手術麻醉使用目標導向液體治療(goaldirectedfluidtherapy,GDFT)的補液方案能使患者獲益更多。有大樣本研究證實,應用GDFI"使患者在術前和術中液體輸入量限制為1~2ml·kg-1·h-1,能顯著降低肺水腫、術后急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的發生率,同時在術中應密切觀察患者是否出現低灌注現象,如出現應及時應用血管活性藥物維持循環穩定,預防器官低灌注缺氧損傷及急性腎損傷的發生。

  老年患者循環系統的功能改變及退化導致其對于血流動力學改變的承受能力較差。而麻醉藥物的心肌抑制作用及手術麻醉應激都可能導致或加重老年患者重要器官的功能不全,因此維持術中循環穩定對于其預后有著重要影響。研究證實,老年胸科手術麻醉中應用麻醉深度監測有助于維持患者循環穩定并減少麻醉藥物用量,縮短術后恢復時間,降低麻醉過程中出現并發癥的概率。對于合并心血管疾病的老年患者應用麻醉深度監測則更為重要。此外,對于老年患者應重視并合理應用血管活性藥物來維持其血流動力學的平穩。

  3.2麻醉藥物

  老年人血漿分布容積減小,相比于中青年患者,相同劑量的麻醉藥其血漿及腦脊液中藥物濃度增加,導致老年患者對于麻醉藥的敏感性增加。所以應重視麻醉藥物藥代動力學和藥物效力學在老年胸科患者身上發生的改變,精確計算麻醉藥物的劑量,以免引起心臟功能的過度抑制和血流動力學的波動。術中對麻醉深度進行監測能避免麻醉過深、減少血管活性藥物的使用,同時可避免因麻醉藥物用量不足而引起的術中知曉,并能縮短患者的蘇醒時間和在PACU的恢復時間。另一方面,胸科患者術中往往要使用單肺通氣(onelungventilation,OLV)來控制呼吸,導致了肺泡細胞的損傷和炎癥因子的釋放。

  有研究顯示,吸人性麻醉藥(如地氟醚、七氟醚等)能通過減少炎癥相關細胞因子的分泌來減弱免疫應答對于呼吸系統的損傷。而以丙泊酚主導的全憑靜脈麻醉能增加炎癥相關細胞因子的分泌和肺泡中粒細胞的聚集。最新研究證實在胸科手術麻醉中,鹵素類吸入性麻醉藥能減少肺泡炎癥介質的釋放,通過調節粒細胞的聚集及中性粒細胞的激活來抑制呼吸系統的炎癥反應,起到氣道保護作用。也有學者認為全身麻醉聯合胸椎硬膜外麻醉和椎旁阻滯有利于老年胸科患者術后早期拔管且便于進行術后硬膜外鎮痛。

  3.3呼吸管理

  3.3.1OLV

  對于胸科手術患者,為了便于對患側肺進行手術并降低對健側肺感染和腫瘤播散的概率,術中常用雙腔氣管導管或封堵管對雙側肺進行隔離實行OLV。OLV本身會增加健側肺泡細胞的機械性壓力使其過度擴張,同時使肺泡毛細血管受壓增加。這會導致肺通氣損傷和滲透性肺水腫、白細胞聚集、細胞因子釋放和嗜中性粒細胞介導的肺組織損傷。另一方面,OLV導致肺通氣能力下降,換氣面積減小,加之在完全肌松下側臥位臟器擠壓通氣的下側肺葉使通氣/血流比值下降,這些都增加了術中低血氧和高碳酸血癥的發生率。近年來肺隔離技術的發展和監測手段的進步使我們能夠早期發現低氧血癥,并通過優化通氣肺的供氧和對患側肺實施持續正壓通氣緩解術中低氧血癥和高碳酸血癥。但胸科手術中的呼吸道管理仍然是麻醉醫師面前的一道難題。

  3.3.2肺復張技術與呼氣末正壓通氣(positiveendexpiratorypressure,PEEP)

  OLV時潮氣量相對增加,對健側肺泡機械性擴張作用加大,易使肺泡上皮和血管內皮受到過多牽拉而損傷。同時由于側臥位腹腔臟器的壓迫,OLV時呼氣末容量降低,容易出現肺泡萎陷。機械通氣過程中肺泡頻繁周期性開閉導致肺表面活性物質大量損失,同時萎陷和開放肺泡之間的剪切力可導致肺損傷,這些都會引起肺不張和肺水腫。在OLV期間實施肺復張和加用PEEP能有效減小肺泡損傷,改善氧合,降低肺不張發生率。有研究證實應用肺復張技術:壓力控制通氣模式,氣道壓=30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)聯合小潮氣量和PEEP(5cmH2O)能保證良好的氧合,并減少60%的肺不張發生。

  3.3.3OLV的潮氣量設定

  多項研究證實,在OLV時行高潮氣量通氣(潮氣量≥10ml/kg)可引起通氣側肺過度通氣,增加肺血管阻力,使血液流向非通氣側肺,加重低氧血癥,增加圍手術期肺損傷。術中降低潮氣量和肺泡壓力能減少機械性損傷,同時能減少肺泡細胞TNF-α、血漿可溶性細胞間黏附分子-1等細胞因子的釋放降低肺免疫應答,在圍手術期起到重要的肺保護作用。

  OLV時因潮氣量降低,往往會增加呼吸頻率,但不應引起過度換氣。有研究證實,術中過度通氣[動脈血二氧化碳分壓(pressureofarterialCO2,PaCO2)<30mmHg]能降低腦組織灌注及氧合,與術后認知功能障礙的發生有關。相反,術中維持PaCO2稍高(40~50mmHg)能增加腦組織灌注及氧合。對老年胸科手術患者給予控制性潮氣量通氣(潮氣量=5~8ml/kg),同時維持PaCO2(40~50mmHg)以及較小的氣道壓能有效減少肺內分流、維持有效氧合,并降低圍手術期呼吸系統并發癥的發生率。

  3.4體溫管理

  圍手術期低體溫是胸科手術患者的一個常見并發癥,尤其是老年手術患者,這是由于隨著年齡增長,肌肉萎縮且新陳代謝能力下降導致自身產熱能力下降所致。對于接受胸段硬膜外麻醉和椎旁阻滯的患者,麻醉對溫覺感受神經的阻滯作用使機體對自身體溫變化感知能力下降,而對自身產熱激活的閾值提高,使得低體溫這一現象更加明顯。圍手術期低體溫會導致一系列并發癥的發生,包括圍手術期出血傾向、心肌缺血加重、藥物代謝能力下降、術后麻醉恢復時間延長、傷口愈合不良、感染概率增加等舊引。因此維持老年胸科患者術中體溫的穩定十分重要。

  4.術后管理與鎮痛

  4.1麻醉恢復期

  手術結束后早期,即使患者已恢復意識,但其體內殘余的麻醉藥物尚未完全代謝,保護性反射沒有完全恢復,使得此時期呼吸、循環系統并發癥發生率增加。有研究顯示,PACU內患者循環系統異常發生率為7.3%,主要為各種原因引起的高血壓及心動過緩;而呼吸系統并發癥發生率為4.6%,主要是低氧血癥的發生率較高。老年患者由于呼吸功能減低,生理上就存在潛在的低氧血癥;手術過程中炎癥介質釋放、毛細血管通透性增加、肺彌散功能障礙、麻醉中吸純氧等也都是術后低氧血癥發生的原因。全肺切除術后及ASA分級Ⅲ級以上的老年患者,術后低氧發生率更是明顯增加。

  預防術后低氧血癥的發生在術中應盡量減少麻醉時間,病情允許情況下減少全肺切除的比例。如出現低氧血癥,應及時判斷原因,觀察患者呼吸狀態,聽診呼吸音。對由于常見的舌后墜等因素導致的上呼吸道阻塞,可給患者置入口咽通氣道或鼻咽通氣道并提高吸入氧濃度。如出現肺水腫等因素導致的頑固性低氧血癥則應充分評估患者狀態,提高吸入氧濃度后如不緩解可以考慮進行輔助正壓通氣。此外還應注意預防靜脈血栓的發生,具體措施包括按摩下肢。增加活動、穿彈力襪及應用低分子肝素等。

  4.2術后鎮痛

  老年人肺功能儲備差,加之胸部手術后手術切口疼痛使患者不敢深呼吸,易致肺部感染甚至呼吸功能衰竭。術后給予充分鎮痛有利于早期咳嗽排痰、改善肺功能、降低術后并發癥的發生、縮短住院時間。目前主張術后多模式鎮痛,靜脈鎮痛主要是阿片類藥物聯合非甾體類藥物。此外,胸段硬膜外阻滯在胸科手術后鎮痛方面有著不可比擬的優勢。有研究比較了硬膜外鎮痛與靜脈自控鎮痛的效果,結果顯示硬膜外鎮痛效果確切、心血管及胃腸并發癥的發生率更低,同時對于免疫系統和凝血系統也有著諸多益處。當然靜脈阿片類藥物自控鎮痛聯合非甾體類藥物也有優點,操作簡便、維護簡單、患者依從性好。其他還有椎旁阻滯、持續肋間神經阻滯等鎮痛方式。

  5.總結

  接受胸科手術的老年患者日益增多,其術前心、肺功能損害導致的肺通氣及肺換氣功能減低、心律失常及心肌缺血概率也增多。術前詳細評估患者心肺功能狀態、制定個體化麻醉方案、采用GDFY、OLV時應用保護性通氣策略、避免麻醉過深、維持術中循環穩定以及完善的術后鎮痛等能提高老年胸科手術患者圍手術期安全性并有助于改善其術后轉歸。

  來源:國際麻醉學與復蘇雜志2016年8月第37卷第8期

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